既に行っている臨床業務 — しかし請求していない
整形外科の日常診療で、このようなシナリオは珍しくありません。TKA術後2週間の患者が、クリニックのアプリで疼痛スコアと運動完了状況を記録しています。理学療法士がデータを確認し、屈曲の進捗が停滞していることに気づき、電話で自宅運動プログラムを調整しました。所要時間は約12分です。
このやり取り — データ収集、レビュー、臨床的対応 — には$77の償還価値がありました。しかし、ほとんどのクリニックはこれを請求していませんでした。2026年1月まで、遠隔治療モニタリング（Remote Therapeutic Monitoring, RTM）コードは、30日間に16日以上の患者データ送信を要件としていたからです。術後患者にとって、この閾値は非現実的でした。CMSもそれを認識していました。
そして修正されました。この変更は、術後モニタリングを行うすべての整形外科クリニックが理解すべき重要なものです。
2026年に何が変わったのか
2026年CMS Physician Fee Schedule最終規則により、CPT 98985が新設されました。これは筋骨格系遠隔治療モニタリングの機器供給コードで、30日間あたり2〜15日のデータ送信をカバーします[1]。
従来のCPT 98977は16〜30日の送信を必要としていました。臨床の実態として、多くの術後患者 — 特にモニタリングが最も重要な回復初期 — は30日中16日も安定してデータを送信できません。新しい低閾値コードはこの現実を認め、多くのクリニックが既に目にしているモニタリングパターンに対する請求経路を創設しました[2]。
| CPTコード | 内容 | 支払額 | 閾値 |
|---|---|---|---|
| 98985 | MSK遠隔治療モニタリング機器供給（2-15日/30日） | $51.00 | 2-15日のデータ送信 |
| 98977 | MSK遠隔治療モニタリング機器供給（16-30日/30日） | 既存の支払額 | 16-30日のデータ送信 |
| 98979 | RTM治療管理、最初の10分 | $26.00 | 1回以上のリアルタイム対話 |
| 98980 | RTM治療管理、累計20分以上 | 既存の支払額 | 累計20分以上 |
さらに、CMSはRTMコードを「sometimes therapy services」に指定しました[5]。これにより、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がこれらのコードを直接請求できるようになりました。請求の責任は医師だけに限定されなくなったのです。
収益の計算
低閾値コードを使用した場合の、患者1人あたり30日間の最低償還額は以下の通りです。
- 98985（機器供給、2-15日）：$51
- 98979（治療管理、10-19分）：$26
- 患者1人あたり月額：$77
クリニックの術後患者数に応じて拡大すると以下のようになります。
| 月間RTM患者数 | 月間収益 | 年間収益 |
|---|---|---|
| 50名 | $3,850 | $46,200 |
| 100名 | $7,700 | $92,400 |
| 200名 | $15,400 | $184,800 |
これらは最低限の数字です。患者のエンゲージメントが高く（16日以上のデータ送信）、98977 + 98980が適用される場合、償還額はさらに高くなります。そして、これらの収益は以前はゼロでした。臨床業務は行われていたものの、収益化されていなかったのです。
RTM請求対象となるモニタリング活動
CMSは特定のデバイスやアプリケーションを義務づけていません。重要なのは、データが構造化されており、患者が生成し、デジタルで送信されることです。MSKカテゴリーでは、以下の活動が対象となります[3]。
- PROMs収集：疼痛VAS/NRS、機能的アウトカムスコア（KOOS-JR、ASES、DASHなど）
- 運動アドヒアランス追跡：処方された自宅運動プログラムの完了記録
- 創傷写真の送信：切開部モニタリングのための構造化デジタル画像アップロード
- ROM測定データ：アプリやウェアラブルデバイスを介して送信される関節可動域データ
- 構造化された患者自己報告データ：日次チェックイン、症状質問票、服薬アドヒアランス記録
術後患者エンゲージメント用のデジタルプラットフォームを使用し、そのプラットフォームが構造化データを収集しているのであれば、RTM請求可能なデータストリームは既に手元にある可能性が高いです。課題は臨床面ではなく、事務手続き面にあります。
請求ルールと注意点
相互排他ルールは、クリニックが間違いを犯しやすい箇所です。誤りは請求却下につながります[1]。
ルール1：機器供給コードは相互排他的です。同一患者の同一30日間で98985（2-15日）と98977（16-30日）を同時に請求することはできません。患者が18日間データを送信した場合は98977のみ、8日間の場合は98985のみを請求します。
ルール2：治療管理コードは相互排他的です。98979（10-19分）と98980（20分以上）も同一期間で併用できません。時間は30日間の累計です。合計22分であれば98980を請求します。
ルール3：30日間につき1セットまでです。各患者に対し、1請求サイクルあたり機器供給コード1つと治療管理コード1つが上限です。
ルール4：リアルタイムの対話が必要です。治療管理コード（98979/98980）は、請求期間中に患者との同期的な対話が少なくとも1回必要です。電話、ビデオ通話、アプリ内の同期メッセージ交換が該当します。ダッシュボードを受動的に閲覧するだけでは該当しません。
より大きな構図
RTM閾値の変更は単独で起きている出来事ではありません。3つの収斂するトレンドが、今このタイミングで行動すべき理由を示しています。
第一に、TEAMモデルが始動しています。2026年1月以降、741の病院がCMSの関節置換術に対する30日間バンドル支払いモデルに参加しています。患者を遠隔モニタリングし、合併症を早期に発見し、再入院を減らせるクリニックは、目標価格を上回る成果を出せます。RTM償還はバンドル節約に加わる追加収益です。
第二に、外来手術が加速しています。2026年末までにTKA手術の51-60%が外来で実施されると推定されています[6]。患者はかつてないほど早く退院しており、退院から最初のフォローアップまでのモニタリングの空白が拡大しています。
第三に、エビデンスベースが成熟しています。AAOS 2026では、1,699名のTKA患者に関する研究が発表され、RTMが安全で費用対効果が高く、高齢者集団でも有効であることが示されました[4]。さらに広範な25件のRCT、4,402名の患者を対象とした系統的レビューでは、遠隔リハビリテーションのアウトカムは従来の対面治療と少なくとも同等であり、多くの比較では優れていると結論づけられています。
これら3つのトレンドは逆行しません。問いは、あなたのクリニックが遠隔モニタリングを行うかどうかではありません。それに対して報酬を得られるかどうかです。
請求を始めるために
術後患者のデジタルデータを既に収集しているクリニックであれば、運用面の負担は想像以上に軽微です。
ステップ1：現在のデータフローを監査します。構造化され、デジタルで送信される患者データを収集していますか。疼痛スコア、運動記録、PROMs調査があれば、98985の臨床的基盤は既に整っています。
ステップ2：プラットフォームが監査証跡を生成することを確認します。CMSはデータ送信日数と臨床時間の文書化を要求しています。RTMプラットフォームがこれを自動生成する必要があります。
ステップ3：治療管理ワークフローを確立します。RTMデータのレビュー担当者（理学療法士、作業療法士、または医師）を指定し、30日サイクルあたり少なくとも1回のリアルタイム対話を確保し、累計時間を記録します。
ステップ4：請求コードを更新します。請求チームと連携し、98985と98979をチャージキャプチャワークフローに追加します。相互排他ルールの理解を確認してください。
患者1人あたり$77という最低ラインは、単独では控えめな数字です。しかし、術後患者全体にスケールし、毎月累積することで、チームが既に行っている臨床業務の上に構築された意義ある新規収益源となります。
参考文献