制度設計と現場の間
2026年1月1日、CMSのTEAM（Transforming Episode Accountability Model）が正式に開始されました。741の米国病院が強制参加し、下肢関節置換術、股関節骨折、脊椎固定術、CABG、大腸手術の5つの手術カテゴリーが対象です。30日間のエピソード管理、PROM配対完了率50%以上が必須、インフラ整備のための補助金はゼロです。
制度設計の詳細——リスクトラック、目標価格算出、健康格差の調整——は前回の記事で分析しました。本記事ではそれらを繰り返しません。
本記事の焦点は別にあります。3カ月が経過した今、741病院の現場で何が起きているのか。
第1の課題：患者帰属判定のタイムラグ
TEAMの患者帰属はDRGベースです。CMSは請求書提出後に遡って、どのエピソードがTEAM対象かを判定します。病院は「今月のTEAM対象患者リスト」を事前に受け取ることはありません。
このタイムラグが、ケアナビゲーション全体に連鎖的な影響を及ぼしています[1]。
TEAMで成功するには、病院は手術前に対象患者を特定する必要があります。術前PROМの収集、退院計画、術後ケアの手配、モニタリングの開始——これらすべてが事前の特定に依存しています。しかし帰属判定は請求処理後に確定します。請求部門がエピソードをTEAM対象と認識した時点では、最適な介入タイミングはすでに過ぎています。
Health Catalystは、請求確定を待つのではなく、手術スケジューリングのワークフローにTEAMスクリーニングのロジックを組み込むことを推奨しています[1]。実際には、外科医のクリニック、スケジュール調整担当、請求チームが同じデータで業務を行う必要がありますが、ほとんどの病院でこれは実現できていません。
スケジューリングシステムと請求システムはリアルタイムで連携していません。外科医が外来で手術を決定し、調整担当が手術室を予約し、コーダーが数日後にDRGを割り当てます。3つのワークフロー、3つの部門、同期はゼロです。
これは技術的な問題ではありません。組織設計の問題です。第2の課題：定義不明確なPCP紹介要件
TEAMは退院後に患者をプライマリケア医（PCP）に紹介することを求めています。意図は妥当です——包括支払いモデルが機能するには、施設横断的なケア連携が不可欠です。
問題は、CMSが運用上の定義を極めて曖昧なまま残したことです[2]。
- 「紹介」とは何を指すのか？退院サマリーの送付？PCPクリニックへの電話？電子カルテでの正式な紹介オーダー？
- 期限は？退院当日？7日以内？30日エピソード終了前？
- 誰がPCPに該当するのか？家庭医は明確に該当しますが、独立して実践するNP（ナースプラクティショナー）は？PA（フィジシャンアシスタント）は？慢性疾患を管理するホスピタリストは？
HFMAは明確に指摘しています。2026年を準備の年として扱い、Glide Pathトラックのリスクが低いうちに紹介ワークフローをテストし標準化するべきであり、現行プロセスが十分だと想定すべきではないと[3]。
整形外科医にとって、これは患者のPCPが誰かを手術前に把握する必要があることを意味します。患者にかかりつけ医がいない場合（米国では成人の約27%が通常のケア提供元を持っていません）、紹介要件は達成不可能なコンプライアンス条件となります。
第3の課題：地方の術後ケア空白
TEAMは30日間のエピソード内のすべての費用について病院に責任を負わせます。このモデルは術後ケアの資源が存在することを前提としていますが、地方ではそうでないことが多いです[2]。
典型的なシナリオ：
患者が都市部の大学病院でTKAを受け、当日退院し、90分離れた地方の自宅に戻ります。その後30日間、最寄りの外来リハビリ施設まで車で45分。訪問看護の空きは2週間待ち。PCPの最短予約は18日後。
この30日間、誰も患者をモニタリングしていません。
| ケアの節目 | 都市部の病院 | 地方の病院 |
|---|---|---|
| 退院後初回PT | 3-5日 | 7-14日（距離＋予約状況） |
| 訪問看護 | 翌日 | 3-7日（人員不足） |
| PCP受診 | 7-10日 | 14-21日 |
| 救急外来までの距離 | 15分 | 45-90分 |
Guidehouseのレポートは、TEAMの成功は施設間の連携強化、よりクリーンなデータ、一貫したワークフローにかかっていると強調しています。しかし地方の病院はこの3つの条件すべてにおいて構造的に不利な立場にあります[2]。
モニタリングのギャップ：退院から初回受診までの空白
3つの課題を並べると、構造的なギャップが明確になります。
旧モデル：3-5日間の入院。看護師が毎日バイタルサイン、創傷、疼痛をモニタリング。退院後2週間で再受診。入院期間自体がモニタリングの役割を果たしていました。
新モデル（TEAM＋当日退院）：手術当日退院。初回PTまでの7-14日間、誰もモニタリングしていません。入院が提供していたモニタリング機能が消失しました。
TKAの34%がすでに外来手術で行われ、2026年には51-60%に達する見込みである中、「退院から初回接触まで」の期間は副次的な問題ではありません。これはTEAMにおけるコスト管理の主戦場です。8日目にモニタリングされていない合併症が発生し、救急受診と再入院に至れば、エピソードに$15,000-$30,000が追加されます。
AAOS 2026で発表された1,699例のTKAデータでは、Remote Therapeutic Monitoring（RTM）を用いたハイブリッドケア群がコスト低減を達成し、合併症の増加はありませんでした[4]。詳細はRTMに関する記事をご覧ください。
RTMのCPTコード98985（筋骨格系遠隔治療モニタリング）は、エピソードあたり約$51の給付で、基準は2-15日のモニタリングに引き下げられています。$51のRTM費用で、$15,000-$30,000の再入院を回避できる可能性があります。これはRTMの収益の話ではなく、エピソードコストの抑制の話です。
第4の課題：データインフラの負債
3つの運用上のギャップは、1つの根本的な問題に集約されます：データが流れていない。
患者帰属判定にはスケジューリングと請求システムのリアルタイム連携が必要です。PCP紹介には施設横断的な臨床情報の交換が必要です。地方のケア連携には遠隔モニタリングデータが手術医に還流する仕組みが必要です。PROM収集には紙の質問票ではなくデジタルプラットフォームが必要です（紙の完了率：9.5%、電子：53.85%）。
CMSはこれらのインフラに対して補助金をゼロとしています[5]。
Health Catalystは5つの準備戦略を挙げ、そのうち3つがデータ関連です：部門横断的データ統合、ケアコーディネーションプラットフォームの導入、PROM収集の自動化[1]。HFMAも同様に、2026年の最優先事項はコスト削減ではなく、エピソードコストを追跡する能力の構築であると指摘しています[3]。
今後の展望
TEAMは5年間の強制モデルです。2026年は最も負担の軽い年——Glide Pathトラック、最低の財務リスク、最大の学習機会です。2027年からリスクトラックが上昇し、財務的な影響が本格化します。
第1四半期の教訓は、TEAMの設計が不十分だということではありません。教訓は、制度は一夜にして開始できますが、それを実行するためのインフラ構築には時間がかかるということです。2026年をコンプライアンスの年ではなく建設の年として取り組む病院が、圧力が高まった時に成功するでしょう。
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